도수치료 비용, 실비보험 비용, 5세대 개편 배경은? 5세대 개편 내용 확인

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2025년 5월, 도수치료와 체외충격파 등 비급여 항목의 실손보험 적용이 대폭 축소된다는 소식이 전해졌습니다.

과잉진료 우려가 큰 비급여 진료를 '관리급여'로 지정하여 자부담률을 높이는 정책이 추진되고 있기 때문입니다. 이에 따라 올해부터 출시되는 5세대 실손보험 가입자는 도수치료를 받아도 10만 원 중 단 5천 원만 보험금으로 돌려받을 수 있게 됩니다.

1. 실손보험 개편 배경

도수치료는 전문 물리치료사가 손으로 척추나 관절 등을 교정하는 방식으로, 주로 정형외과나 재활의학과에서 이뤄지는 치료입니다. 효과가 있는 경우도 많지만, 병원마다 진료비가 천차만별이고, 과잉진료 논란이 계속되어 왔습니다.

예) 병원 A: 1회 5만 원 / 병원 B: 1회 20만 원
이처럼 진료비와 횟수가 제각각이어서 관리가 어려운 상태였습니다.

이에 보건복지부는 2025년 5월, 도수치료·체외충격파 등 주요 비급여 항목을 '관리급여'로 전환하는 기초안을 확정했습니다. 실손보험을 통한 과잉진료를 막고, 의료비 부담의 효율적 분담을 유도하기 위한 조치입니다.

‘관리급여’는 보험은 적용되지만 환자 본인 부담률이 높아지는 제도입니다. 이번 개편으로 도수치료 등은 자부담률 95%, 보험보장률 5%로 적용됩니다.

특히 5세대 실손보험 가입자는 개편된 제도를 바로 적용받게 되며, 향후 2세대 후기 및 3~4세대 실손보험 가입자도 전환 주기에 따라 영향을 받게 됩니다. 현재 2,000만 명가량이 이에 해당될 것으로 보입니다.

‘비급여’는 건강보험 적용이 되지 않는 진료입니다. 환자가 전액을 부담하지만, 실손보험으로 일정 부분 보상받을 수 있습니다. 반면, ‘관리급여’는 다음과 같은 특징을 가집니다.

건강보험은 적용되지 않지만 국가가 진료비 수준을 통제

**표준 진료비(수가)**를 정해 병원별 진료비 격차 축소

실손보험에서는 보장률을 낮추어 환자 자부담률을 높임

정부는 진료비 상한을 예로 들어 오히려 환자 부담이 줄어들 수도 있다고 설명합니다. 예를 들어, 병원마다 20만 원이던 도수치료를 10만 원으로 정리하면, 자부담이 줄어드는 셈이라는 것입니다.

현재는 도수치료와 체외충격파가 대표적으로 거론되고 있지만, 어떤 진료 항목을 ‘관리급여’로 지정할지는 추가 논의가 필요한 상황입니다. 정부는 다음 기준을 바탕으로 조정해 나갈 계획입니다.

진료량과 진료비가 높은 항목

과잉진료 우려가 큰 항목

환자안전·의료체계 왜곡 방지 필요성이 있는 진료

이를 위해 ‘비급여 관리 정책협의체’를 통해 의료계, 소비자단체, 전문가 의견을 수렴 중입니다.